Жителям Амурской области рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС – будь то превышение сроков ожидания услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со стороны медорганизации. Все мы знаем одно из базовых конституционных положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые медицинские организации. Как осуществляется принцип основного закона РФ расскажет полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, директор Амурского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Дьячкова Елена Леонидовна.
— Елена Леонидовна кто поможет защитить права застрахованных?
— Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники — страховые медицинские организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста — 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.
— Часто ли пациенты сталкиваются с такими проблемами, которые не могут решить самостоятельно. Могли бы привести пример такого случая?
— Каждый день мы сталкиваемся со множеством обращений застрахованных. Недавно наша застрахованная находилась на лечении в медицинской организации в связи с острыми болями в поясничном отделе позвоночника. Врачом было рекомендовано провести операцию с использованием металлоконструкции. Данная конструкция была приобретена застрахованной за счет собственных средств. О том, что металлоконструкция может быть предоставлена бесплатно, женщине стало известно по результатам проведенной страховыми представителями «СОГАЗ-Мед» экспертизы. Наши специалисты оказали необходимую помощь для защиты прав застрахованной в судебном порядке. В итоге были взысканы денежные средства за приобретение металлоконструкции в размере 270 тыс. руб., также за вынужденную оплату медицинских услуг — 280 тыс. рублей, помимо этого застрахованной была выплачена компенсация морального вреда в размере 300 тыс. руб.
— Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь?
— С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. С января 2017 года началась деятельность страховых представителей 2 уровня — специалистов страховых медицинских организаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представителей 3 уровня.
— Чем отличается деятельность страховых представителей 3 уровня от 1 и 2?
— Деятельность страхового представителя 3 уровня существенно отличается от работы страховых представителей 1 и 2 уровней. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, — эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным. При необходимости страховые представителей 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в процессе защиты прав застрахованных граждан.
— Что входит в компетенции страхового представителя 3 уровня?
— В компетенции страховых представителей 3 уровня входит: работа с письменными обращениями застрахованных граждан; анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации; проведение экспертизы оказания медицинской помощи; участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации; осуществление индивидуального информирования граждан в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.
Основная цель деятельности страховых представителей 3 уровня – помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации пациентоориентированного подхода в работе.
— Как понять, что права пациента нарушаются? Когда обращаться к страховому представителю?
— Права застрахованного нарушаются если: у пациента требуют денежные средства за оказание медицинской помощи, в рамках программы ОМС; пациенту предлагают приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время лечения в круглосуточном стационаре или дневном стационаре; нарушаются условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; пациенту отказывают в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.
Важно запомнить. Если Вы являетесь застрахованным «СОГАЗ-Мед» и у Вас возникли вопросы относительно качества медицинской помощи, Вы можете обратиться в круглосуточный контакт-центр «СОГАЗ-Мед» по телефону 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Также Вы можете получить консультацию в онлайн-чате, на сайте www.sogaz-med.ru или посетив один из офисов «СОГАЗ-Мед».
Справка о компании:
Страховая компания «СОГАЗ-Мед»— лидер системы ОМС. 44 млн человек, проживающих в 56 регионах РФ и г. Байконур, являются нашими застрахованными. 25 лет успешной работы позволяют на высоком уровне контролировать качество медицинского обслуживания и восстанавливать нарушенные права граждан.
